डॉ. अंबेडकर संवैधानिक महासंघ

संघर्षशील सामाजिक कार्यकर्ता परिचय एवं संपर्क पत्रिका – 2027

पंजीकरण / आवेदन प्रपत्र

1. आवेदक का नाम : _____________

2. पिता/पति का नाम : _____________

3. जन्मतिथि / आयु : _____________

4. मोबाइल नंबर (1) : ___________

5. मोबाइल नंबर (2) (यदि हो) : _________

6. व्हाट्सएप नंबर : _____________

7. ई-मेल (यदि हो) : ____________

8. पूरा स्थायी पता : _____________

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ग्राम/मोहल्ला : ______________

पोस्ट : _______ थाना : _______

तहसील : ______ जनपद : ______

राज्य : ______ पिन कोड : _____

सामाजिक परिचय

9. सामाजिक संगठन का नाम : ___________

10. संगठन में पद : _____________

11. कार्य क्षेत्र : _____________

12. व्यवसाय / सेवा :
☐ सरकारी कर्मचारी
☐ अर्द्धसरकारी कर्मचारी
☐ निजी सेवा
☐ अधिवक्ता
☐ पत्रकार
☐ शिक्षक
☐ छात्र
☐ किसान
☐ सामाजिक कार्यकर्ता
☐ अन्य ________

13. यदि जनप्रतिनिधि हैं, तो पद अंकित करें :
☐ ग्राम प्रधान
☐ बीडीसी सदस्य
☐ जिला पंचायत सदस्य
☐ ब्लॉक प्रमुख
☐ सभासद
☐ चेयरमैन
☐ विधायक
☐ सांसद
☐ अन्य ________

14. सामाजिक वर्ग :
☐ अनुसूचित जाति (SC)
☐ अनुसूचित जनजाति (ST)
☐ अन्य पिछड़ा वर्ग (OBC)
☐ अल्पसंख्यक
☐ अन्य ________

15. समाज सेवा / संघर्ष का संक्षिप्त परिचय (100–200 शब्द) :

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16. प्रमुख उपलब्धियाँ (यदि कोई हों) :

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17. फोटो संलग्न करें :  ☐ हाँ   ☐ नहीं

घोषणा

मैं घोषित करता/करती हूँ कि इस आवेदन पत्र में दी गई समस्त जानकारी मेरे ज्ञान एवं विश्वास के अनुसार सत्य एवं सही है। पत्रिका में प्रकाशन हेतु मैं अपनी सहमति प्रदान करता/करती हूँ।

दिनांक : ______

स्थान : ______

आवेदक के हस्ताक्षर

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आवेदन भेजने का पता

डॉ. अंबेडकर संवैधानिक महासंघ
कार्यालय : अब तक टीवी मीडिया हाउस, सेमरा गौढ़ी (खदरी), सीतापुर रोड, लखनऊ – 226013

मोबाइल : 79050 26393, 94543 25236

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